Cetamina intravenosa para prescrição de benzodiazepínicos e manejo de abstinência no tratamento

May 26, 2023

Neuropsicofarmacologia (2023)Citar este artigo

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Apresentamos a primeira evidência de que infusões subanestésicas de cetamina para depressão resistente ao tratamento (TRD) podem facilitar a desprescrição de benzodiazepínicos/drogas z (BZDRs) de longo prazo. As prescrições de BZDR a longo prazo são potencialmente prejudiciais, mas comuns, em parte devido aos desafiadores sintomas de abstinência. Poucas intervenções farmacológicas apresentam evidências de facilitar a descontinuação do BZDR, e nenhuma em pacientes que sofrem ativamente de DRT. Neste estudo de coorte ambidirecional, foi tentada a descontinuação de BZDRs de longo prazo (> 6 meses) em 22 pacientes com DRT unipolar ou bipolar grave que receberam um ciclo de seis infusões subanestésicas de cetamina durante quatro semanas. Nós investigamos as taxas de depreciação bem-sucedida de BZDRs, trajetórias de sintomas agudos de abstinência psicológica e subsequente abstinência de BZDRs durante um acompanhamento médio de 1 ano (desfecho primário). Deteriorações clinicamente significativas na depressão, ansiedade, sono e/ou tendência suicida durante a fase aguda de descontinuação do BZDR foram medidas por escalas padronizadas repetidas e analisadas por modelos de curva de crescimento latente e análise de classificação percentual correta. Dos 22 pacientes elegíveis, todos incluídos neste estudo e 91% (20/22) descontinuaram com sucesso todos os BZDRs até o final da intervenção de 4 semanas, confirmado por análises urinárias. Menos de 25% dos descontinuadores experimentaram qualquer agravamento significativo da ansiedade, depressão, dificuldades de sono ou suicídio durante o tratamento. Durante o acompanhamento (duração média [intervalo], 12 [3–24] meses), 64% (14/22) dos pacientes permaneceram abstinentes de qualquer BZDR. Estes resultados preliminares sugerem que as infusões de cetamina para TRD podem facilitar a desprescrição de BZDRs, mesmo em pacientes com sintomas depressivos ativos e comorbidade significativa. Mais investigações são necessárias sobre esta potencial nova aplicação da cetamina.

Aproximadamente 30–50% dos pacientes com depressão recebem prescrição de benzodiazepínicos e/ou medicamentos z (também conhecidos como benzodiazepínicos e medicamentos relacionados (BZDRs)) em algum momento durante a doença [1]. Embora as diretrizes internacionais sobre depressão geralmente recomendem apenas o uso de BZDR por curto prazo [2], o uso crônico eventualmente surge em 10–15% dos pacientes com depressão – particularmente aqueles com depressão resistente ao tratamento (TRD) [3, 4]. O uso prolongado de BZDR tem sido associado ao aumento do risco de quedas e acidentes automobilísticos, comprometimento cognitivo, suicídio e mortalidade por overdose de drogas [5,6,7,8,9]. A prescrição de BZDRs pode, portanto, trazer benefícios, em pacientes apropriados, mas muitas vezes é clinicamente desafiador devido a sintomas de abstinência comuns e angustiantes, como ansiedade rebote, insônia e sintomas depressivos, incluindo aumento da tendência suicida [6, 7, 10, 11]. A antecipação de sintomas de abstinência angustiantes é frequentemente citada por pacientes e médicos como uma razão para não prosseguir com a descontinuação do BZDR em pacientes que possam se beneficiar [12].

Acredita-se que os sintomas psicológicos e físicos de abstinência do BZDR surjam da redução da capacidade de resposta dos receptores GABAérgicos e do aumento da expressão dos receptores glutamatérgicos excitatórios [13,14,15]. Após a interrupção do BZDR, os sintomas de abstinência geralmente começam após 1-3 dias, atingem o pico após 1-2 semanas e desaparecem após cerca de um mês [5, 11], embora possam persistir por meses ou anos [16, 17]. Na verdade, o termo Síndrome de Abstinência Pós-Aguda foi conceituado como sintomas persistentes que ocorrem juntamente com um declínio psicológico significativo durante ou após a redução gradual dos benzodiazepínicos [16, 18].

Poucas intervenções têm eficácia comprovada para facilitar a descontinuação do BZDR, particularmente em pacientes com doenças psiquiátricas como ansiedade e depressão, que podem aumentar a vulnerabilidade aos sintomas de abstinência e suas consequências [5, 6, 10, 19]. A sabedoria clínica sugere que a prescrição de BZDR geralmente só deve ser considerada em pacientes deprimidos que alcançaram remissão ou pelo menos estabilidade [6]. Até o momento, apenas um estudo tentou a prescrição de BZDR em pacientes com sintomas ativos de depressão [10, 20]. Nessa intervenção de 10 semanas, usuários crônicos deprimidos de BZDRs foram randomizados para receber paroxetina ou placebo e mudaram para diazepam, que foi gradualmente reduzido. Os autores concluíram que a adição do tratamento com ISRS à redução gradual do valium foi de valor limitado [20, 21]. Até onde sabemos, nenhum estudo testou uma intervenção comportamental e/ou farmacológica para a prescrição de BZDR em pacientes que sofrem de DRT.